Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne – modele terapeutyczne

Do połowy lat 60 XX wieku żaden rodzaj terapii (psychologicznej, farmakologicznej) nie leczył skutecznie zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego (ang. obsessive-compulsive disorder, OCD) (Clark, Purdon, 2005). Według Salkovskis i Kirk (2006) osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym wymagają terapii przez całe życie, nie mogąc liczyć na wyleczenie. Inni badacze donoszą o pojedynczych przypadkach całkowitego wyleczenia pacjentów przy pomocy terapii poznawczej (Guay, O’Connor, Gareau, Todorov, 2005). Dotychczas nie przedstawiono także przekonujących dowodów na spontaniczną remisję objawów zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego (Rasmussen, Eisen, 1992, za: Clark, Purdon, 2003).

Aktualne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (ang. American Psychiatric Association, USA) w leczeniu chorych z OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) obejmują farmakoterapię i psychoterapię poznawczo-behawioralną (ang. Cognitive-behavioral therapy, CBT) jako monoterapię (terapia jednej metody/leku) lub terapię skojarzoną (Koran, Hanna, Hollander, Nestadt, Simpson, 2007).

Wiele wyników badań potwierdza, iż terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna w leczeniu pacjentów z OCD (Abramowitz, 2006; Bonchek, 2009; Bryńska, 2007; Clark, Purdon, 2005; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005). Uznaje się powszechnie, że podejścia psychodynamiczne i psychoanalityczne dla OCD mają niewielkie uzasadnienie dowodami naukowymi (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005). Psychoterapia pacjentów z OCD początkowo opierała się głównie na modelach behawioralnych a dopiero po około dziesięciu latach powstały pierwsze modele poznawcze (Clark, Purdon, 2005).

Pierwsze modele zostały oparte na dwuetapowej teorii Mowrera (1960), zgodnie z którą lęk przed określonym bodźcem jest nabywany w drodze warunkowania klasycznego i podtrzymywany w mechanizmie warunkowania sprawczego. W celu redukcji niepokoju, ludzie stosują zachowania zabezpieczające – w przypadku OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) unikanie i neutralizację. Redukcja poziomu niepokoju jest wzmocnieniem pozytywnym a zachowania reasekuracyjne u pacjentów z OCD stają się nawykiem. Objawy obsesyjno-kompulsywne są wyuczone (warunkowane) przeważnie poprzez wzmocnienia nieregularne. Zachowanie wzmocnione nieregularnie wygasa powoli (Bryńska, 2007; Clark, Purdon, 2005).

Począwszy od 1966 roku Meyer (za: Salkovskis, Kirk, 2006) opisał wiele przypadków  pomyślnie przeprowadzonej terapii behawioralnej. W rezultacie, pod koniec lat 70 XX wieku pojawiło się zarówno wiarygodne wyjaśnienie OCD jak i terapia pozwalająca je leczyć (Clark, Purdon, 2005) .

W klasycznej formie terapia ta polega na udaremnieniu zachowania zabezpieczającego (rytuału, czynności), które pacjent wcześniej wykonywał w celu redukcji niepokoju. Procedura wygaszająca wzmocnienie nazywana jest ekspozycją z powstrzymywaniem reakcji (ang. Exposure and response prevention, ERP). Stosuje się ekspozycje realne (konfrontowanie z realnym bodźcem lękotwórczym), werbalizowane (np. nagranie na taśmie magnetofonowej, CD) lub wyobrażeniowe (Bryńska, 2007).

Badania Rachmana i Hodsona (1980, za: Rachman, 2005) dostarczyły ważnych informacji na temat natury i przebiegu kompulsji (czynności natrętnej). Po wzbudzeniu lęku u pacjentów (przez kontakt z bodźcem prowokującym) a następnie po wykonaniu przez nich kompulsji u większości badanych poziom lęku natychmiast opadał i słabła chęć ponownego wykonania kompulsji (badani szybko odczuwali ulgę). Wykazano również, że po wzbudzeniu lęku i powstrzymaniu kompulsji lęk i chęć ponownego wykonania kompulsji opadają, ale stosunkowo wolno (po pierwszej godzinie znacznie, a po trzech godzinach prawie całkowicie).

Wyniki tych badań wyjaśniają kompulsje i dostarczają informacji na temat leczenia – gdy pacjenci nauczą się, że można oczekiwać ulgi od lęku bez wykonywania kompulsji, to one stopniowo osłabną. Abramowitz (2006) wymienia trzy mechanizmy, które towarzyszą redukcji kompulsji i obsesji przy zastosowaniu ERP:

• mechanizm behawioralny pozwalający na wygaśnięcie uwarunkowanych reakcji strachu,
• mechanizm poznawczy,
• mechanizm dotyczący poczucia własnej skuteczności.

Bryńska (2007) pisze, że ekspozycje należy przeprowadzać systematycznie, kilkakrotnie w ciągu dnia, zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i w domu pacjenta (szczególnie zalecane ze względu na występowanie największej ilości objawów OCD). Najlepsze rezultaty daje ekspozycja rzeczywista. Terapia ekspozycyjna prowadzona jest z wyboru, powinna być odpowiednio zaplanowana a jej przebieg wynegocjowany z pacjentem (Bryńska, 2007).

Wieloośrodkowe badania dotyczące skuteczności ERP w leczeniu OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) wykazały pewną skuteczność tej metody – wyniki na skali Y-Bocs  zostały zredukowane o 50-60%, jednak bardzo rzadko uzyskiwano całkowitą redukcję objawów (Abramowitz, 2006). Badania Salkovskisa i Kirka (2006) donoszą o poprawie na poziomie 75%. Wykazano także, że ERP  stosowana u chorych z OCD przewyższa progresywną relaksację mięśniową, placebo, a według niektórych badaczy terapię poznawczą czy nawet stosowanie leków przeciwdepresyjnych (Abramowitz, 2006).

Około 30% pacjentów nie podejmuje lub nie kończy terapii ERP (Mancebo, Eisen, Sibrava, Dyck, Rasmussen, 2011), głównie z powodu lęku. Przeprowadzono liczne badania dotyczące metody przeprowadzania ERP. Przez wiele lat uważano, iż najlepsze rezultaty daje ekspozycja szybko eliminująca (najlepiej natychmiastowo) wszystkie rytuały (Wells i in., 1995; Taylor, Alden, 2010; Bryńska, 2007; Van den Hout, Engelhard, Toffolo i Uijen, 2011; Milosevic, Radomsky, 2013 ).

Wells i in. (1995) postawili hipotezę, że jakiekolwiek wykonanie zachowania zabezpieczającego (rytuału, kompulsji) przez pacjenta w czasie ekspozycji, może być wytłumaczeniem dla braku katastrofalnych następstw (wykonałem kompulsję i dlatego nie ma katastrofalnych skutków).

Z kolei Rachman, Radomsky i Shafran (2008) postawili hipotezę, że rozsądne korzystanie z procedury dającej poczucie bezpieczeństwa pacjentowi w czasie ekspozycji (np. stopniowe narażanie chorego na nasilenie niepokoju) zwiększa akceptację leczenia, tolerancję, poczucie kontroli, zaufanie do terapii i terapeuty oraz nawiązuje dobrą współpracę.

Nowsze wyniki badań wykazują także, że wdrożenie „procedury bezpieczeństwa”, zwłaszcza w początkowej fazie terapii, może ułatwić leczenie bez zmniejszania jej skuteczności (Rachman, Radomsky, Shafran i Zysk, 2011, za: Van den Hout, Engelhard, Toffolo i Uijen, 2011; Milosevic, Radomsky, 2013). Badania te mogą być interesujące dla terapeutów, ponieważ zrównoważone podejście do metody ekspozycji może zwiększyć udział pacjentów w terapii, jak również zmniejszyć obawy o efekty terapii.

Warto również pamiętać, iż wiele wyników badań donosi, że sama terapia poznawcza (ang. cognitive therapy, CT)  przynosi dobre rezultaty w zmniejszeniu objawów OCD, zwłaszcza u chorych bez jawnych rytuałów. Badania (Wilhelm, Steketee, Reilly-Harrington, Deckersbach, 2005; Wilhelm, i in.,2009; Abramowitz, 2006) wykazały, iż CT  jest skuteczna, nawet dla tych, którzy dotychczas byli oporni na leczenie ERP. Leczenie terapią poznawczą znacznie zmniejsza nie tylko objawy OCD, ale także objawy lękowe, depresji i błędne przekonania związane z OCD.

W terapii poznawczej przyjmuje się, że przyczyną psychopatologii są dezadaptacyjne umysłowe konstrukty poznawcze (utrwalone schematy, przekonania), które powstają z wyciągniętych wniosków na podstawie doświadczeń jednostki. Wnioski te dotyczą również następstwa i kontroli przyszłych zdarzeń. Przekonania jednostki odnoszą się do trzech wymiarów:

• do samego siebie (do Ja);
• doświadczeń osobistych (świata, środowiska);
• przyszłości (Alford, Beck, 2005).

Bazą teoretyczną terapii poznawczej jest model powstawania zaburzeń psychicznych – pozwala on zarówno terapeucie jak również pacjentowi zrozumieć powstanie patologii i relacje między problemami, zobaczyć ukryte mechanizmy psychologiczne (deficyt, problem), ustalić plan terapii i wybrać odpowiednią strategię interwencji (Persons, 2007).

Istnieje kilka poznawczych modeli terapeutycznych OCD (Clark, Purdon, 2005; Morrison, Westbrook, 2006), a każdy z nich podkreśla inny aspekt problemu (skupia się na innej sferze przekonań związanych z OCD). W zależności od zajmowanego stanowiska badacza (odnośnie kluczowych przekonań) zmieniają się wytyczne dla przebiegu terapii: Wells w pierwszej kolejności proponuje zająć się przekonaniami metapoznawczymi, natomiast Salkovskis kładzie nacisk na normalizację myśli natrętnych i wyolbrzymioną odpowiedzialność  (Wells, 2010; Salkovskis, Kirk, 2006).

Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (1997, za: de Silva, 2003) zgodnie stwierdzają, że przekonania pacjentów z OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) dotyczą sześciu dziedzin:

• fuzji myśli i działania (Rachman i in., 1995, 1997, 1998, za: Clark, Purdon, 2005);
• wyolbrzymionej odpowiedzialności – przekonanie o mocy do wywołania lub zapobiegania negatywnym rezultatom (Salkovskis, 1985, za: Clark, Purdon)  ;
• metapoznawczych przekonań – sądy oraz wiedza, jaką osoba ma na temat własnych procesów poznawczych (np. o możliwości kontrolowania myśli) (Purdon, Clark, 1993, 1999, za: Purdon, Clark, 2005; Wells, Matthews, 1994, za: Wells, 2010).
• perfekcjonizmu jako obowiązku (Freeston i in.,1996, za: Morrison, Westbrook, 2005);
• przeceniania zagrożenia (Carr, 1974; McFall, Wollersheim, 1979, za: Bryńska, 2007);
• nietolerancji niepewności – powiązanej z przecenianiem zagrożenia i nadmierną odpowiedzialnością (Morrison, Westbrook, 2005).

Pierwsze poznawcze modele OCD koncentrują się przede wszystkim na przecenianiu zagrożenia przez osoby z OCD (Carr,1974, za: Bryńska, 2007; McFall i Wollersheim, 1979, za: Bryńska, 2007). Pacjenci oceniają siebie za niezdolnych do poradzenia sobie z zagrażającą sytuacją, co skutkuje wykonywaniem kompulsji w celu zapobiegnięcia domniemanej katastrofie  (McFall i Wollersheim, 1979, za Bryńska, 2007).

Kolejnym krokiem do rozwoju teorii poznawczych OCD stała się publikacja książki Obsesje i kompulsje Rachmana i Hodsona (1980, za: Clark, Purdon, 2005). Wymienione zostały w niej dowody świadczące, że obsesje nie są tylko konsekwencją procesów uczenia się, ale mogą regularne się zmieniać. Po drugie, czasem kompulsje nie powodują zmiany natężenia lęku; tym samym teoria behawioralna nie wyjaśnia wyczerpująco zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego.

W następstwie tych wniosków powstała teoria ogólnego deficytu poznawczego, która zainspirowała badaczy do przeprowadzenia szeregu badań ukierunkowanych na obecność deficytów pamięci i uwagi.  Ostatecznie, nie znaleziono wystarczających dowodów empirycznych na potwierdzenie tej teorii (Clark, Purdon, 2005). Abramowitz wówczas (2005) zasugerował, że prawdopodobnie lęk i niepewność rozpraszają uwagę oraz zakłócają pamięć pacjentów. Według van den Houta i Kindta (2003) pacjenci z OCD mogą nie mieć zaufania do swojej pamięci, na potwierdzenie tej hipotezy przedstawili dowody eksperymentalne. Wynikać może z tego, że przekonania o własnej pamięci mogą być bardziej istotne dla zrozumienia deficytów poznawczych w OCD.

Wkrótce, po publikacji Obsesji i kompulsji, Salkovskis (1985, za: Clark, Purdon) zaproponował połączenie behawioralnej teorii z terapią zaburzeń depresyjnych Becka. Na podstawie badań Rachmana i de Silvy (1978, za: Clark, Purdon, 2005) opracował on model zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, w którym za podstawę przyjmuje się założenie, iż wszyscy ludzie doświadczają natrętnych myśli i impulsów zbliżonych do klinicznych obsesji. Natomiast, osoby podatne na OCD przypisują normalnemu myślowemu natręctwu znaczenie i z tego powodu powstają u nich uporczywe obsesje. Jednostki, skłonne do błędnego interpretowania faktu pojawienia się natrętnych i niepożądanych myśli, odczuwają osobistą odpowiedzialność za występowanie takich myśli oraz narastający duży dyskomfort.

Zgodnie z tą teorią problem tkwi głównie w przekonaniach o odpowiedzialności, które zostały utrwalone poprzez wychowanie w dzieciństwie. Wszelkie próby działań zapobiegawczych pacjentów (unikanie, neutralizacja) powodują nasilenie i utrwalenie objawów. Niektóre wyniki przeprowadzonych badań jednak nie potwierdzają, iż zawyżona odpowiedzialność jest większa od innych objawów tego zaburzenia (Wells, Parageorciu, 1998; Wilson, Chambless, 1999, za: Clark, Purdon, 2005).

Według Rachmana i in. (1995, 1997, 1998, za: Clark, Purdon, 2005) „fuzja myśli z działaniem” (Thought-Action Fusion, TAF) może być bardziej charakterystyczna dla OCD niż przekonanie o odpowiedzialności. Badacz ten wyróżnił cztery czynniki podatności na rozwój tego zaburzenia: wygórowane standardy moralne, fuzję myśli z działaniem, depresję i lęk (za: Clark, Purdon, 2005). Kilka późniejszych badań potwierdziło, że prawdopodobieństwo TAF to najsilniejszy wskaźnik częstotliwości i postrzeganej zdolności do kontrolowania niepożądanych natręctw myślowych (Purdon, Clark, 1999; Rachman i in., 1995; Emmelkamp, Aardem, 1999; za: Purdon, Clark, 2005). Clark i Purdon (2005) wskazują, iż rola i funkcja nadmiernej odpowiedzialności w rozwoju obsesji, może być mniejsza niż zakłada to teoria Salkovskis’a.

Zgodnie z modelem Clarka i Purdona (1993,1999, za: Clark, Purdon, 2005)  w patogenezie obsesji większą rolę mogą odgrywać przekonania o możliwości kontrolowania myśli i jego konsekwencje oraz sprzeczna z własnym Ja i egodystoniczna (niezgodna z wartościami i poczuciem moralności) natura danej myśli. Teoria ta sugeruje, iż osoby mogą być podatne na obsesje ze względu na ich sztywne, nierealistyczne i dysfunkcjonalne przekonania o kontrolowaniu myśli. W katastroficznych kategoriach pacjenci nie oceniają samej myśli, lecz raczej próby nieudanej jej kontroli – gdyż świadczy to o niepożądanych cechach osobowości.

W teorii Clarka i Purdona  sugeruje się rozważenie przekonań metapoznawczych. (Clark, Purdon, 2005; Wells, 2010). Wells i Matthews (1994, za: Wells, 2010) przedstawili metapoznawczy model zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. W tym ujęciu przekonania na temat natręctw stanowią istotę dla zrozumienia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Dodatkowo, badacze ci uważają, że do podtrzymania schorzenia przyczyniają się prawdopodobnie strategie uwagi stosowane przez pacjentów. Skupianie uwagi na procesach myślowych zwiększa wykrywanie niechcianych myśli. Freeston i in. (1996, za: Morrison, Westbrook, 2005) uznali znaczenie odpowiedzialności, ale również podkreślili duże znaczenie przeceniania zagrożenia, nietolerancję niepewności i perfekcjonizm.

Wyniki badań  Taylor’a i in. (2010) wykazały związek pomiędzy dysfunkcjonalnymi przekonaniami (sześć przekonań uznanych przez Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group) a objawami OCD – przekonania badanych pacjentów miały bezpośredni wpływ na objawy OCD. Dysfunkcjonalne przekonania najwyżej były skorelowane z obsesjami, najsłabiej z neutralizacją i myciem. Odsetki wariancji (R2) odpowiednio wynosiły: sprawdzanie 0,24, gromadzenie 0,22, neutralizacje 0,18, obsesje 0,30, porządkowanie 0,24 i mycie 0,22 – dysfunkcjonalne przekonania stanowiły średnio 23% wariancji. Okazało się, że poszczególne przekonania są silnie skorelowane ze sobą (czyli jedno przekonanie wpływa na drugie przekonanie a następnie na objawy OCD). Wyniki tych badań potwierdzają duże znaczenie przekonań dotyczących odpowiedzialności, przecenianiu zagrożenia, o możliwości kontrolowania myśli i perfekcjonizmu.

Tymczasem, badanie  Bellocha i in. (2010) wykazało, iż dysfunkcjonalne przekonania mogą odgrywać raptem określoną rolę w mechanizmach i tylko w niektórych podtypach OCD, a ich rola w innych objawach OCD może być wątpliwa (patrz również: Taylor i in., 2006). Potwierdzenie hipotezy Bellocha i in. (2010) wymaga jednakże wielu kolejnych badań.

Obecnie, badacze i lekarze (Salkovskis, 1985, za: Salkovskis, Kirk, 2006; International OCD Foundation, 2012; Abramowicz, 2006; Wells, 2010; Clark, Purdon, 2005) sugerują łączenie terapii behawioralnej z terapią poznawczą. Skuteczność terapii CBT z ERP, w leczeniu OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) potwierdza  wykonana przez Jónssona i Hougaarda (2009) metaanaliza trzynastu badań.

Badanie to stwierdziło również, iż grupa pacjentów leczonych terapią poznawczo-behawioralną osiągnęła lepsze wyniki niż leczenie farmakologiczne w dwóch badaniach. Starcevic i Brakoulias (2008) wnioskują podobnie, iż należy dodawać poznawcze techniki terapeutyczne, aby zwiększyć skuteczność leczenia pacjentów z OCD. Na podstawie zidentyfikowanych podtypów zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dokonali przeglądu literatury pod kątem relacji pomiędzy podtypami OCD i wynikami leczenia. Stwierdzili oni:

• pacjenci z jawnymi kompulsjami, z objawami mycia, czyszczenia i sprawdzania  stosunkowo dobrze się leczą za pomocą ERP, natomiast gorzej przy pomocy farmakoterapii;
• u pacjentów z podtypem symetrii, układania i organizowania na równi skuteczne są leki i ERP;
• w przypadku podtypu gromadzenia, seksualnego, religijnego i braku jawnych („czystych”) kompulsji, zarówno farmakoterepia i ERP daje niskie efekty leczenia.

Ponadto stwierdza się, że strategie leczenia nie mogą być precyzyjnie dopasowane do OCD według ich podtypów. Starcevic i Brakoulias uznali, że wiele innych czynników może wpływać na wynik leczenia (w tym dodawanie terapii poznawczej i leków przeciwpsychotycznych).

Wśród badaczy istnieją różne hipotezy co do kolejności stosowanych terapii poznawczo-behawioralnych (czy najpierw ERP a później CT, bądź odwrotnie). Salkovskis, Kirk (2006) i Wells (2010) proponują zastosowanie technik poznawczych przed podjęciem ERP, a przeciwnie uważają Freeston i Ladouceur (1999, za: Clark, Purdon, 2005). Warto pamiętać jednak, iż brakuje potwierdzenia dowodami empirycznymi, że CT znacznie zwiększa skuteczność leczenia w porównaniu z ERP, i odwrotnie (Clark, Purdon, 2005; Abramowitz, 2006).

Najstarszą i najbardziej rozpowszechnioną, opartą na dowodach empirycznych, jest ERP. Obecnie wielu badaczy poleca łączenie ERP (ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji) z CT (terapia poznawcza), chociaż nie ma dowodów, iż łączenie ich razem wzmacnia działanie jednej z nich. Pacjenci często nie są wstanie podjąć terapii ERP i wówczas alternatywą w leczeniu może być CT.

Rolę przewodnią terapii poznawczo-behawioralnej pełni sformułowany przypadek razem z hipotezą na temat centralnego mechanizmu (kluczowego przekonania) podtrzymującego zaburzenie. Podstawowe irracjonalne przekonanie może powodować problemy emocjonalne, w zachowaniu i poznawcze (Persons, 2006).

Wymienione na tej stronie badania, dotyczące sześciu przekonań (uznanych przez Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group ), są próbą określenia przeważającej roli czynnika podtrzymującego OCD. Dotychczasowe dowody empiryczne ostatecznie nie rozstrzygają, która dziedzina przekonań jest nadrzędna. Tym samym nie wskazują na konkretny model teoretyczny dla OCD – każdą z tych teorii można potwierdzić i podważyć odpowiednimi badaniami.

Wyniki badań potwierdziły jednak, że wszystkie razem sześć przekonań pełnią istotną rolę w OCD (Taylor i in., 2010). Na podstawie dotychczasowych dowodów empirycznych można stwierdzić, iż w czasie formułowania przypadku pacjenta z OCD należy pamiętać o głównych grupach przekonań. Wskazanie ich przez badaczy jest bardzo pomocne terapeucie, nadal jednak do niego należy ustalenie poprzez wywiad i zebrane dane, które przekonanie charakteryzuje danego pacjenta najlepiej – po dokładnym sondażu pacjenta, można dopiero starać się dopasować model terapeutyczny.

Wskazówką dla formułowania przypadku może być diagnoza pacjenta pod względem typu OCD:

• typ reaktywny – obsesje są reakcją na konkretne, zewnętrzne wyzwalacze. Kompulsje są bardziej zewnętrzne i widoczne;
• typ autogenny – obsesje są natrętne, impulsywne, przerażające, nieakceptowalne dla osoby z OCD, bez wyraźnego wyzwalacza zewnętrznego. Kompulsje raczej są bardziej skryte, w postaci mentalnych rytuałów (modlitwa, liczenie) i przeważnie nie widzialne dla otoczenia.

Wyniki badań wykazały (Lee, Kim, Kwon, 2005; Siev, Steketee, Fama, Wilhelm, 2011), że autogenne obsesje są bardziej związane z przekonaniami metapoznawczymi, podczas gdy reaktywne obsesje są bardziej sprzężone z nadmierną odpowiedzialnością. Dyskryminacja ta jest ogólna, ale może być pewną wskazówką dla terapeuty dla wyboru rodzaju terapii (metapoznawcza versus poznawcza). Podpowiedź ta jednak, nie powinna obniżać poziomu wywiadu z pacjentem (Siev, Steketee, Fama, Wilhelm, 2011).

W obliczu powyższych badań istnieje prawdopodobieństwo, iż poznawcze modele teoretyczne OCD (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) będą się zmieniać, bądź uzupełniać. Znaczenie może mieć informacja o związku przekonań z czynnikami genetycznymi (Taylor i in., 2010) oraz hipoteza, iż przekonania nie we wszystkich podtypach OCD mają wpływ na podtrzymanie zaburzenia (Belloch i in., 2010).

Źródło:

Abramowitz, J. S. (2006). The Psychological Treatment of Obsessive–Compulsive Disorder. The Canadian Journal of Psychiatry, 51, 405-476.

Alford B. A.. Beck A.T. (2005). Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Belloch A.,Cabedo E., Carrió C., Larsson C. (2010). Cognitive therapy for autogenous and reactive obsessions: clinical and cognitive outcomes at post-treatment and 1-year follow-up. Journal of Anxiety Disorders,Aug;24(6), 573-80.

Bryńska A. (2007). Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznanie, etiologia. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Clark D.A., Purdon C. (2005): Teoria i terapia poznawcza obsesji i kompulsji. W: Reinecke M. A., Clark D. A. (red.), Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce (s. 109-139). Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

de Silva, P. (2003). The phenomenology of obsessive compulsive disorder. In R. G. Menzies i P. De Silva (Eds.), Obsessive compulsive disorder: Theory, research and treatment. West Sussex: Wiley.

Guay S., O’Connor K. P., Gareau D., Todorov C. (2005). A single belief as a maintaining factor in a case of obsessive-compulsive disorder. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 19, 369-378

Lee H.-J., Kim Z.-S., & Kwon S.-M. (2005). Thought Disorder in Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Clinical Psychology, 61(4), 401–413.

Mancebo M.C., Eisen J.L., Sibrava N.J., Dyck I.R., Sasmussen S.A. (2011). Patient utilization of cognitive-behavioral therapy for OCD. Behavior Therapy EXP Psychiatry, Sep 42(3).

Milosevic I., Radomsky A.S. (2013). Incorporating the Judicious Use of Safety Behavior Into Exposure-Based Treatments for Anxiety Disorders: A Study of Treatment Acceptability. Journal of Cognitive Psychotherapy, 27(2),155-174.

Persons J. B. (2007). Terapia poznawcza w praktyce. Gdynia: Alliance Press.

Rachman S., Radomsky A. S., Shafran R. (2008). Safety behaviour: a reconsideration. Behaviour research and therapy, Feb., 46(2), 163-73.

Siew J., Steketee G., Fama J. M., i Wilhelm S. (2011). Cognitive and clinical characteristics of sexual and religious obsessions.Journal of Cognitive Psychotherapy, 25(3), 167–176.

Starcevic V., Brakoulias V. (2008). Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder: are they relevant for treatment? The Australian and New Zealand journal of psychiatry, Aug;42(8), 651-61.

Taylor S., Coles M.E., Abramowitz J. S., Wu K.D., Olatunji B.O,Timpano K.R.,McKay D., Kim S., Carmin C., Tolin D.F. (2010). How Are Dysfunctional Beliefs Related to Obsessive-Compulsive Symptoms? Journal of Cognitive Psychotherapy, 24(3),165-176.

van den Hout M.A., Kindt M. (2003). Repeated checking causes memory distrust. Behaviour Research and Therapy, 41, 301-316.

Van den Hout M.A., Engelhard I.M., Toffolo B.J., Van Uijen S.L. (2011). Exposure plus response prevention versus exposure plus safety behaviours in reducing feelings of contamination, fear, danger and disgust. An extended replication of Rachman, Shafran, Radomsky & Zysk. Behavior therapy Exp psychiatry, Sep;42(3), 364-70.

Wilhelm S., Steketee G., Reilly-Harrington N. A., Deckersbach T., Buhlmann U., & Baer L. (2005). Effectiveness of Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: An Open Trial. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(2), 173 –179.

Wilhelm S., Steketee G., Fama J. M., Buhlmann U., Teachman B. A., Golan E. (2009). Modular Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Wait-List Controlled Trial. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23(4),294-305.